Bedrijfsaansprakelijkheid-IV-V

Vul hieronder de gegevens in

1. Uw gegevens

Uw gegevens

Uw tussenpersoon

Polisnummer

Gelieerde onderneming / medeverzekerden

2. In te vullen

Huidige verzekerde werkzaamheden

Zijn de omschreven werkzaamheden nog correct?

JaNee

Aantal personeelsleden (excl. meewerkende eigenaar)

Worden er werkzaamheden uitbesteed aan derden?

JaNee

Totale omzet excl. BTW over boekjaar

Im- of exporteert uw bedrijf?

Geen van beideAlleen importAlleen exportImport en export

Totale herbouwwaarde van de panden bestemd voor verhuur aan derden

Aansprakelijkheid bestuurders motorvoertuigen

Aantal personen-/bestel-/vrachtauto

Aantal ongekentekende voertuigen

Aantal dienstreizen

Overige opmerkingen welke voor deze verzekering van belang kunnen zijn

3. Ondertekenen

Ingevuld door

Akkoord